Questions fréquentes

Il faut faire une demande argumentée par courrier et joindre votre dernier avis d'imposition.
Chaque demande est étudiée par le Comité Fonds Social composé de 3 membres issus du Conseil d'Administration.

Le Fonds Social s'adresse :

  • aux adhérents de la section Retraités,
  • aux adhérents de la section Volontaires

s'ils sont âgés de 60 ans et plus et affliés depuis au moins 5 ans à La Mutuelle du Commerce.

Le Fonds Social alloue 1 500 F par mois et par personne.

La durée peut être de 6, 9 ou 12 mois selon les revenus de l'adhérent.

L'aide est versée après paiement des cotisations. Pour les adhérents payant par prélèvement ou par chèque, l'aide est versée par virement. Pour les adhérents qui règlent à l'accueil : l'aide allouée est déduite du paiement effectué.

Le contrat Santé est le contrat de base proposé par la Mutuelle du Commerce, il est accessible à toutes les sections d'adhérents.

La Mutuelle du Commerce a regroupé ses adhérents en fonction de leur statut dans 3 sections : – Retraités, – Volontaires, – Employeurs/Entreprises.

Seuls les adhérents de la section Entreprises/Employeurs peuvent souscrire à ce type de contrat.

Les contrats optionnels sont au nombre de 3 :

Non, l'entreprise ne peut souscrire qu'à un seul type de contrat pour l'ensemble de son personnel.

  • Pour les adhérents de la section Retraités, la cotisation mensuelle est de 3 600 F* par mois et par personne. 
  • Pour les adhérents de la section Volontaires, les cotisations sont calculées en fonction de l'âge des adhérents.

Tarif par mois et par personne :

Age Tarif * Age Tarif *
0 2810 50 ans 5070
10 ans 2810 51 ans 5200
20 ans 2810 52 ans 5330
30 ans 2810 53 ans 5460
31 ans 2810 54 ans 5590
32 ans 2850 55 ans 5710
33 ans 2990 56 ans 5840
34 ans 3130 57 ans 5970
35 ans 3270 58 ans 6110
36 ans 3420 59 ans 6240
37 ans 3560 60 ans 6370
38 ans 3720 61 ans 6520
39 ans 3850 62 ans 6650
40 ans 3990 63 ans 6770
41 ans 4130 64 ans 6890
42 ans 4270 65 ans 7040
43 ans 4400 66 ans 7170
44 ans 4560 67 ans 7300
45 ans 4730 68 ans 7430
46 ans 4850 69 ans 7570
47 ans 4950 70 ans 7710
48 ans 5010 71 ans et + 7830
49 ans 5060    
  • Pour les adhérents de la section Entreprises/Employeurs, la cotisation mensuelle est de 2 750 F* par mois et par personne.

* tarifs au 1er juillet 2013

La cotisation demandée intègre les prestations du Contrat Santé. Le montant des cotisations des contrats optionnels (Santé Plus, Santé Top et Santé Max), est défini en fonction de l'effectif (salariés + ayants droit) des entreprises :

– entreprises de 1 à 200 salariés et ayants droit,
– entreprises de plus de 200 salariés et ayants droit.

Tarif pour les entreprises de 1 à 200 salariés et ayants droit.

Ces tarifs sont calculés en fonction de la moyenne d'âge des salariés et ayant-droits de l'entreprise.
En effet, l'âge est un facteur important et influent sur les dépenses de santé.

Classe d'âge SANTE PLUS SANTE TOP SANTE MAX
Moins de 26 ans 3400 F * 4200 F * 5050 F *
26 ans - 30 ans 3570 F * 4400 F * 5200 F *
Plus de 30 ans 3600 F * 4500 F * 5400 F *

* tarif par mois et par personne, au 1er février 2012. Application au 1er juillet 2012 pour les sociétés déjà sous contrats optionnels.

Tarif pour les entreprises de plus de 200 salariés et ayants droit.

Une étude particulière sera réalisée selon le choix de contrat de l'entreprise. Cette étude intègre :

– la consommation des dépenses de santé des adhérents et ayants droit de l'entreprise,
– la projection des dépenses à venir dans le cadre des nouvelles prestations proposées dans le nouveau contrat.

Les contrats prennent effet à la date indiquée sur la feuille d'adhésion et accepté par la Mutuelle et durent tant que les cotisations sont versées.
Toutefois, les adhérents des sections Volontaires et Retraités ne peuvent cotiser pour une période inférieure à 3 mois.
Les contrats peuvent être dénoncés par lettre recommandée avec accusé de réception 3 mois avant la date de résiliation souhaitée.

Pour vos remboursements : vous devez nous faire parvenir par mail, poste ou fax ou nous déposer à l'accueil votre nouveau RIB.

Pour vos règlements : Si vous réglez par prélèvement vous devez remplir un formulaire de prélèvement automatique et y joindre votre nouveau RIB.

Section Volontaires : vous devez nous fournir une photocopie de l'extrait d'acte de naissance ou du livret de famille ainsi que votre carte de la Mutuelle et le règlement de la cotisation du trimestre en cours avec les frais d'adhésion.

 

Section Retraités : vous devez nous fournir une photocopie de l'extrait d'acte de naissance ou du livret de famille ainsi que votre carte de la Mutuelle et le règlement de la cotisation du trimestre en cours avec les frais d'adhésion.

 

Section Entreprises/Employeurs : vous êtes adhérente à la Mutuelle par votre employeur , vous devez donc lui faire signer et mettre la mention « bon pour accord à la date de la naissance » sur une photocopie de l'extrait de naissance de vote bébé, et transmettre ce document à la Mutuelle en y joignant votre carte d'adhérent pour la mise à jour.

Afin de nous permettre de mettre à jour nos fichiers, vous devez informer la Mutuelle de tous les changements vous concernant tels que changement d'adresse, de situation de famille, de nom ,etc.
Il vous suffit de faire parvenir les nouvelles informations par mail, poste ou fax ou les déposer à l'accueil. Dans le cas de changement de nom de famille, vous devez nous remettre une photocopie de l'extrait de naissance ou du livret de famille.

Contrairement à la carte CAFAT, votre carte Mutuelle est permanente, elle sera changée uniquement si votre situation professionnelle ou familiale change.

Il vous sufft de remplir un formulaire d'autorisation de prélèvement automatique, y joindre un RIB et nous le déposer ou nous le transmettre par courrier.

Section Retraités* : il faut remplir une feuille d'adhésion, y joindre une copie de la lettre de radiation de votre ancien employeur, la carte CAFAT Sénior (ou attestation de dépôt de dossier en cours de traitement pour liquidation des droits à la retraite), un RIB, les pièces justificatives demandées et le règlement du trimestre en cours ainsi que les frais divers.
* Uniquement pour les personnes ayant cotisé à la Mutuelle via un employeur.

Section Volontaires : il faut remplir une feuille d'adhésion, y joindre les pièces justificatives demandées, un RIB et le règlement du trimestre en cours ainsi que les frais divers.

Section Entreprises/Employeurs : il faut remplir une feuille d'adhésion avec la notification d'accord de votre employeur, y joindre les pièces justificatives demandées.

Vous devez nous envoyer un courrier en recommandé avec accusé de réception 3 mois avant la date de radiation souhaitée.

Il convient de donner toutes les informations demandées. Une feuille de soins bien remplie est indispensable au traitement du dossier. Certaines informations sont particulièrement importantes : voir le document d'aide

 

Noter le numéro d’assuré CAFAT, ainsi que les renseignements concernant une affiliation à une ou plusieurs mutuelles. Pour la Mutuelle du Commerce, le numéro de l’adhérent est identique à son numéro d’assuré CAFAT.

 

Mettre le nom, le prénom et la date de naissance de l’assuré pour éviter les erreurs en cas d’homonyme. Votre adresse doit être la plus précise possible en vue d’une correspondance éventuelle ou d’un renvoi de votre dossier.

 

 

Si vous n’êtes pas salarié, précisez votre situation.

 

 

Si le malade n’est pas l’assuré, il est essentiel de donner son nom, prénom et date de naissance. Si les soins sont en rapport avec un accident et un tiers, veuillez le préciser dans les zones adéquates.

 

 

En cas de changement de compte, il est nécessaire de joindre un RIB à la feuille de soins pour la mise à jour de notre fichier.

 

 

La feuille de soins doit être impérativement signée par l’assuré.

 

 

Cette partie est strictement réservée aux professionnels de santé. Ils sont les seuls habilités à renseigner, compléter ou rectifier cette zone.

 

 

Les remboursements s'effectuent uniquement sur des comptes courants locaux.
Les banques n'acceptent plus les remboursements sur des comptes épargne.

En dehors du cadre du tiers-payant, le règlement est versé sur le compte de l'adhérent.
Dans certains cas, le remboursement peut être fait sur le compte d'une tierce personne bénéfciant d'une procuration. La mise en place d'une procédure de procuration est toutefois restreinte à des cas particuliers tels que :

  • remboursement des soins des enfants de couples séparés ou divorcés,
  • assurés sans compte bancaire par exemple.

Les feuilles de soins peuvent être déposées directement à la Mutuelle du Commerce :

  • soit à l'accueil,
  • soit dans les boîtes aux lettres prévues à cet effet, 
  • envoyées par la poste à :  BP P2 98851 Nouméa Cedex ou BP 1197 - 98860 Koné

L'organisation de la Mutuelle du Commerce permet un remboursement généralement dans un délai de 5 jours à compter du jour du dépôt du dossier.

  • Le conjoint ou le concubin qui bénéfcie de 2 mutuelles doit déposer ses feuilles de soins à la mutuelle où il est adhérent et non ayant droit.
  • Les feuilles de soins des enfants (ayants droit) qui bénéfcient de 2 mutuelles, devront être remises à la mutuelle du père. En cas de séparation ou de divorce, la 1ére mutuelle d'intervention sera celle du parent qui a la garde de l'enfant.

Il y a plusieurs possibilités :

  • vous n'avez peut-être pas de droits CAFAT et seule la part Mutuelle est versée,
  • vos feuilles maladie ont été présentées plus d'un an après l’exécution des soins mais avant le délai de 2 ans, seule la part CAFAT est remboursable.
  • vous adhérez via votre employeur (section Entreprises/Employeurs) et vous êtes donc soumis au ticket modérateur qui s'applique sur le petit risque (10% du tarif de responsabilité CAFAT),
  • pour l'optique, le dentaire et certains accessoires (ex : audio prothèses), les tarifs pratiqués peuvent être supérieurs aux tarifs CAFAT. Le taux de prise en charge prévu aux garanties de votre contrat ne couvre pas l'intégralité des frais réellement engagés. La différence reste à votre charge,
  • vos soins ont été réalisés ou prescrits par un professionnel de santé non conventionné. Votre remboursement se calcule alors sur la base du tarif d'autorité (40% du tarif de responsabilité CAFAT),
  • votre délivrance pharmaceutique concernent des produits ou médicaments soit :
    • non remboursables,
    • remboursables dans un contexte particulier (exemple : prescription suite à une hospitalisation).
  • le forfait prévu dans les garanties de votre contrat a déjà été atteint,

Pour des cas différents, vous pouvez contacter le Service Exploitation au 41 08 10.

La Mutuelle du Commerce ne rembourse pas les soins en rapport avec un accident scolaire, sportif ou de la route avec un tiers responsable. Dans ces cas-là, prenez contact directement avec la CAFAT et l'assurance concernée pour la prise en charge de vos soins. S'il s'agit d'un accident du travail, la CAFAT interviendra à 100%.

Toutes les feuilles de soins en rapport avec votre prise en charge Longue Maladie doivent être transmises directement à la CAFAT. Les feuilles de soins concernées portent la mention L.M. (Longue Maladie) ou sont rattachées à une prescription sur la partie supérieure d'une ordonnance bleue bi-zone.

La Mutuelle du Commerce prévoit une prise en charge uniquement pour les bénéficiaires des contrats Santé Top et Santé Max, respectivement à hauteur de :

  • 3 séances à 5 000 F/séance par bénéficiaire et par année civile,
  • 5 séances à 5 000 F/séance par bénéficiaire et par année civile.

Pour pouvoir prétendre à un remboursement, votre ostéopathe, chiropracteur ou étiopathe doit être répertorié sur la liste des professionnels agréés par la Mutuelle.

Les garanties des contrats Santé Plus, santé TOP et Santé Max prévoient le remboursement intégral du forfait journalier uniquement quand la Mutuelle du Commerce intervient dans le cadre de cette hospitalisation (en moyen risque).
Le remboursement s'effectuera lors du traitement du dossier tiers-payant présenté par les hôpitaux ou les cliniques du territoire. Si votre hospitalisation relève d'une prise en charge à 100% par la CAFAT (ex : maternité, Longue Maladie) la Mutuelle du Commerce ne remboursera pas le forfait journalier d'hébergement.

La chambre particulière peut être prise en charge par les caisses si elle est médicalement justifée ou ne fait pas suite à une demande du patient. Quand la CAFAT ne la prend pas en charge, le contrat Santé Max rembourse la chambre particulière à hauteur de 5 000 F par jour, à condition que la Mutuelle du Commerce intervienne dans le cadre de cette hospitalisation (en moyen risque). Exemple : dans le cadre de la maternité, la chambre particulière ne sera donc pas prise en charge par la Mutuelle.

Les soins effectués en France métropolitaine ou dans les DOM-TOM sont remboursés sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale ou de la Caisse de Prévoyance Sociale de Polynésie (C.S.P.) pour les soins effectués en Polynésie.

 

Attention : les dépassements d'honoraires ne sont généralement pas pris en charge par les caisses.

En cas d'hospitalisation, pour la part Mutuelle, il n'y a pas de pratique de tiers-payant, excepté avec l'Institut Mutualiste Montsouris à Paris.

Les soins effectués à l'étranger sont remboursés sur la base des tarifs CAFAT, à concurrence de la dépense réellement engagée, après intervention de la CAFAT. Ils sont remboursés :

  • dans le cadre d'un déplacement professionnel,
  • dans le cadre d'un séjour pour formation ou étude,
  • dans le cadre d'une hospitalisation inopinée et urgente.

Attention : Vous devez informer la CAFAT de votre déplacement avant votre départ.

Dans la plupart des pays, vous devrez faire l'avance des frais engagés.
Le remboursement s'effectuera à votre retour sur présentation du décompte CAFAT. Ce remboursement se fera en premier lieu par la CAFAT puis par la Mutuelle.