Questions fréquentes

Il faut faire une demande argumentée par courrier et joindre votre dernier avis d'imposition.
Chaque demande est étudiée par le Comité Fonds Social composé de 3 membres issus du Conseil d'Administration.

Le Fonds Social s'adresse :

  • aux adhérents de la section Retraités,
  • aux adhérents de la section Volontaires

s'ils sont âgés de 60 ans et plus et affliés depuis au moins 5 ans à La Mutuelle du Commerce.

Le Fonds Social alloue 1 500 F par mois et par personne.

La durée peut être de 6, 9 ou 12 mois selon les revenus de l'adhérent.

L'aide est versée après paiement des cotisations. Pour les adhérents payant par prélèvement ou par chèque, l'aide est versée par virement. Pour les adhérents qui règlent à l'accueil : l'aide allouée est déduite du paiement effectué.

Le contrat Santé est le contrat de base proposé par la Mutuelle du Commerce, il est accessible à toutes les sections d'adhérents.

La Mutuelle du Commerce a regroupé ses adhérents en fonction de leur statut dans 3 sections : – Retraités, – Volontaires, – Employeurs/Entreprises.

Seuls les adhérents de la section Entreprises/Employeurs peuvent souscrire à ce type de contrat.

Pour en savoir plus :

Non, l'entreprise ne peut souscrire qu'à un seul type de contrat pour l'ensemble de son personnel.

Pour les adhérents de la section Retraités, consultez la fiche suivante :

Adhésion Santé Retraités

 

Pour les adhérents de la section Volontaires, consultez la fiche suivante :

Adhésion Santé Volontaires

Consultez la fiche entreprise :

Adhésion Santé Entreprises

Les contrats prennent effet à la date indiquée sur la feuille d'adhésion et accepté par la Mutuelle et durent tant que les cotisations sont versées.
Toutefois, les adhérents des sections Volontaires et Retraités ne peuvent cotiser pour une période inférieure à 3 mois.
Les contrats peuvent être dénoncés par lettre recommandée avec accusé de réception 3 mois avant la date de résiliation souhaitée.

Pour vos remboursements : vous devez nous faire parvenir par mail, poste ou fax ou nous déposer à l'accueil votre nouveau RIB.

Pour vos règlements : Si vous réglez par prélèvement vous devez remplir un formulaire de prélèvement automatique et y joindre votre nouveau RIB.

Section Volontaires : vous devez nous fournir une photocopie de l'extrait d'acte de naissance ou du livret de famille ainsi que votre carte de la Mutuelle et le règlement de la cotisation du trimestre en cours avec les frais d'adhésion.

 

Section Retraités : vous devez nous fournir une photocopie de l'extrait d'acte de naissance ou du livret de famille ainsi que votre carte de la Mutuelle et le règlement de la cotisation du trimestre en cours avec les frais d'adhésion.

 

Section Entreprises/Employeurs : vous êtes adhérente à la Mutuelle par votre employeur , vous devez donc lui faire signer et mettre la mention « bon pour accord à la date de la naissance » sur une photocopie de l'extrait de naissance de vote bébé, et transmettre ce document à la Mutuelle en y joignant votre carte d'adhérent pour la mise à jour.

Afin de nous permettre de mettre à jour nos fichiers, vous devez informer la Mutuelle de tous les changements vous concernant tels que changement d'adresse, de situation de famille, de nom ,etc.
Il vous suffit de faire parvenir les nouvelles informations par mail, poste ou fax ou les déposer à l'accueil. Dans le cas de changement de nom de famille, vous devez nous remettre une photocopie de l'extrait de naissance ou du livret de famille.

Contrairement à la carte CAFAT, votre carte Mutuelle est permanente, elle sera changée uniquement si votre situation professionnelle ou familiale change.

Contactez-nous au 41 08 00 ou par mail à contact@mutuelleducommerce.nc

Pour la section Retraités :

Adhésion Santé Retraités

 

Pour la section Volontaires :

Adhésion Santé Volontaires

 

Pour la section Entreprises :

Adhésion Santé Entreprises

Vous devez nous envoyer un courrier en recommandé avec accusé de réception 3 mois avant la date de radiation souhaitée.

Il convient de donner toutes les informations demandées. Une feuille de soins bien remplie est indispensable au traitement du dossier. Certaines informations sont particulièrement importantes : voir le document d'aide

 

Noter le numéro d’assuré CAFAT, ainsi que les renseignements concernant une affiliation à une ou plusieurs mutuelles. Pour la Mutuelle du Commerce, le numéro de l’adhérent est identique à son numéro d’assuré CAFAT.

 

Mettre le nom, le prénom et la date de naissance de l’assuré pour éviter les erreurs en cas d’homonyme. Votre adresse doit être la plus précise possible en vue d’une correspondance éventuelle ou d’un renvoi de votre dossier.

 

 

Si vous n’êtes pas salarié, précisez votre situation.

 

 

Si le malade n’est pas l’assuré, il est essentiel de donner son nom, prénom et date de naissance. Si les soins sont en rapport avec un accident et un tiers, veuillez le préciser dans les zones adéquates.

 

 

En cas de changement de compte, il est nécessaire de joindre un RIB à la feuille de soins pour la mise à jour de notre fichier.

 

 

La feuille de soins doit être impérativement signée par l’assuré.

 

 

Cette partie est strictement réservée aux professionnels de santé. Ils sont les seuls habilités à renseigner, compléter ou rectifier cette zone.

 

 

Les remboursements s'effectuent uniquement sur des comptes courants locaux.
Les banques n'acceptent plus les remboursements sur des comptes épargne.

En dehors du cadre du tiers-payant, le règlement est versé sur le compte de l'adhérent.
Dans certains cas, le remboursement peut être fait sur le compte d'une tierce personne bénéfciant d'une procuration. La mise en place d'une procédure de procuration est toutefois restreinte à des cas particuliers tels que :

  • remboursement des soins des enfants de couples séparés ou divorcés,
  • assurés sans compte bancaire par exemple.

Les feuilles de soins peuvent être déposées directement à la Mutuelle du Commerce :

  • soit à l'accueil,
  • soit dans les boîtes aux lettres prévues à cet effet, 
  • envoyées par la poste à :  BP P2 98851 Nouméa Cedex ou BP 1197 - 98860 Koné

L'organisation de la Mutuelle du Commerce permet un remboursement généralement dans un délai de 5 jours à compter du jour du dépôt du dossier.

  • Le conjoint ou le concubin qui bénéfcie de 2 mutuelles doit déposer ses feuilles de soins à la mutuelle où il est adhérent et non ayant droit.
  • Les feuilles de soins des enfants (ayants droit) qui bénéfcient de 2 mutuelles, devront être remises à la mutuelle du père. En cas de séparation ou de divorce, la 1ére mutuelle d'intervention sera celle du parent qui a la garde de l'enfant.

Il y a plusieurs possibilités :

  • vous n'avez peut-être pas de droits CAFAT et seule la part Mutuelle est versée,
  • vos feuilles maladie ont été présentées plus d'un an après l’exécution des soins mais avant le délai de 2 ans, seule la part CAFAT est remboursable.
  • vous adhérez via votre employeur (section Entreprises/Employeurs) et vous êtes donc soumis au ticket modérateur qui s'applique sur le petit risque (10% du tarif de responsabilité CAFAT),
  • pour l'optique, le dentaire et certains accessoires (ex : audio prothèses), les tarifs pratiqués peuvent être supérieurs aux tarifs CAFAT. Le taux de prise en charge prévu aux garanties de votre contrat ne couvre pas l'intégralité des frais réellement engagés. La différence reste à votre charge,
  • vos soins ont été réalisés ou prescrits par un professionnel de santé non conventionné. Votre remboursement se calcule alors sur la base du tarif d'autorité (40% du tarif de responsabilité CAFAT),
  • votre délivrance pharmaceutique concernent des produits ou médicaments soit :
    • non remboursables,
    • remboursables dans un contexte particulier (exemple : prescription suite à une hospitalisation).
  • le forfait prévu dans les garanties de votre contrat a déjà été atteint,

Pour des cas différents, vous pouvez contacter le Service Exploitation au 41 08 10.

La Mutuelle du Commerce ne rembourse pas les soins en rapport avec un accident scolaire, sportif ou de la route avec un tiers responsable. Dans ces cas-là, prenez contact directement avec la CAFAT et l'assurance concernée pour la prise en charge de vos soins. S'il s'agit d'un accident du travail, la CAFAT interviendra à 100%.

Toutes les feuilles de soins en rapport avec votre prise en charge Longue Maladie doivent être transmises directement à la CAFAT. Les feuilles de soins concernées portent la mention L.M. (Longue Maladie) ou sont rattachées à une prescription sur la partie supérieure d'une ordonnance bleue bi-zone.

La Mutuelle du Commerce prévoit une prise en charge uniquement pour les bénéficiaires des contrats Santé Top et Santé Max, respectivement à hauteur de :

  • 3 séances à 5 000 F/séance par bénéficiaire et par année civile,
  • 5 séances à 5 000 F/séance par bénéficiaire et par année civile.

Pour pouvoir prétendre à un remboursement, votre ostéopathe, chiropracteur ou étiopathe doit être répertorié sur la liste des professionnels agréés par la Mutuelle.

Les garanties des contrats Santé Plus, santé TOP et Santé Max prévoient le remboursement intégral du forfait journalier uniquement quand la Mutuelle du Commerce intervient dans le cadre de cette hospitalisation (en moyen risque).
Le remboursement s'effectuera lors du traitement du dossier tiers-payant présenté par les hôpitaux ou les cliniques du territoire. Si votre hospitalisation relève d'une prise en charge à 100% par la CAFAT (ex : maternité, Longue Maladie) la Mutuelle du Commerce ne remboursera pas le forfait journalier d'hébergement.

La chambre particulière peut être prise en charge par les caisses si elle est médicalement justifée ou ne fait pas suite à une demande du patient. Quand la CAFAT ne la prend pas en charge, le contrat Santé Max rembourse la chambre particulière à hauteur de 5 000 F par jour, à condition que la Mutuelle du Commerce intervienne dans le cadre de cette hospitalisation (en moyen risque). Exemple : dans le cadre de la maternité, la chambre particulière ne sera donc pas prise en charge par la Mutuelle.

Les soins effectués en France métropolitaine ou dans les DOM-TOM sont remboursés sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale ou de la Caisse de Prévoyance Sociale de Polynésie (C.S.P.) pour les soins effectués en Polynésie.

 

Attention : les dépassements d'honoraires ne sont généralement pas pris en charge par les caisses.

En cas d'hospitalisation, pour la part Mutuelle, il n'y a pas de pratique de tiers-payant, excepté avec l'Institut Mutualiste Montsouris à Paris.

Les soins effectués à l'étranger sont remboursés sur la base des tarifs CAFAT, à concurrence de la dépense réellement engagée, après intervention de la CAFAT. Ils sont remboursés :

  • dans le cadre d'un déplacement professionnel,
  • dans le cadre d'un séjour pour formation ou étude,
  • dans le cadre d'une hospitalisation inopinée et urgente.

Attention : Vous devez informer la CAFAT de votre déplacement avant votre départ.

Dans la plupart des pays, vous devrez faire l'avance des frais engagés.
Le remboursement s'effectuera à votre retour sur présentation du décompte CAFAT. Ce remboursement se fera en premier lieu par la CAFAT puis par la Mutuelle.