Questions fréquentes

Questions pratiques

Pour faciliter l'accès aux soins du plus grand nombre, le premier rôle de votre mutuelle est de compléter les remboursements de l'assurance maladie. En effet, l'Assurance Maladie ne vous rembourse pas la totalité de vos soins ou produits médicaux, mais laisse, le plus souvent, une partie à votre charge. Votre mutuelle rembourse le complément de cette partie non prise en charge par Caisse primaire. Ainsi, selon le niveau de garantie choisi, votre mutuelle :

  • rembourse le ticket modérateur ,
  • prend en charge les prestations peu ou pas remboursées par la Caisse primaire (selon les modalités prévues dans le contrat souscrit),
  • prend en charge les éventuels dépassements d'honoraires (selon les modalités prévues dans le contrat souscrit),

Le délai de carence désigne la période qui s'écoule entre l'ouverture de vos droits (début des cotisations) et la date de prise d'effet de vos garanties (vos remboursements).

Une mutuelle désigne l'organisme qui assure le deuxième niveau de votre protection sociale , en complément de la Caisse primaire. Elle est régie par le code de la mutualité, à la différence des assurances santé qui sont régies par le code des assurances.

L'adhésion est possible quels que soient votre âge et votre état de santé. Elle n'implique pas de questionnaire médical concernant votre état de santé, les accidents dont vous avez été victime, les traitements médicaux en cours, etc.

Vous pouvez souscrire un contrat avec la mutuelle sans condition particulière, et cela quel que soit votre âge et votre état de santé. Vous devez simplement être affilié à la Caisse primaire (la Cafat).

Un contrat collectif permet de bénéficier d'un tarif, de services et de garanties souvent plus avantageux qu'une couverture santé individuelle : coût inférieur, employeur prenant une partie des cotisations à sa charge, garanties étendues, mutualisation du risque, cotisation n'évoluant pas avec l'âge.

Les entreprises peuvent souscrire des contrats groupe, appelés communément « contrats collectifs ». La protection en entreprise ne concerne pas seulement les frais de santé mais également la prévoyance . Ces dispositifs deviennent un véritable outil de gestion des ressources humaines.

Les remboursements de vos frais médicaux par la Sécurité sociale correspondent rarement à la dépense réelle. Adhérer à une mutuelle permet d'améliorer la prise en charge des dépenses de santé au-delà des remboursements de la Sécurité sociale, en fonction du contrat souscrit.

Les soins, les séjours hospitaliers et les visites chez votre médecin ou votre pharmacien coûtent cher. La Sécurité sociale ne remboursant pas totalement ces frais, une complémentaire santé permet de compenser la différence entre le coût d'une prestation de santé et son remboursement par la Sécurité sociale.

La complémentaire santé ne s'applique qu'aux frais issus de soins de santé (consultation chez un médecin, dépenses d' hospitalisation , frais d'optique et dentaires, cure thermale, forfait maternité…).

Cette couverture santé est à distinguer des indemnités journalières et des rentes d'invalidité qui sont du ressort d'un contrat de type prévoyance .

Les contrats santé

C'est votre passeport d'accès aux soins. Elle doit être présentée systématiquement aux professionnels de santé et aux établissements de soins, en même temps que votre carte Cafat.

Cette carte représente votre identité mutualiste : numéro d'adhérent, nom des bénéficiaires, ouverture des droits…

Dans le cas d’une naissance, vous devez nous faire la demande de changement de situation dans les trois mois suivants la naissance.
Pour les adhérents des Section Volontaires et Retraités, vous devez nous fournir :

  • une copie de l'acte de naissance ou du livret de famille
  • votre carte d’adhérent pour que nous la mettions à jour
  • le règlement de la cotisation du trimestre en cours avec les frais d'adhésion.

Pour les adhérents de la Section Entreprises : vous devez nous fournir

  • une copie de l'extrait de naissance de vote bébé avec la signature de votre employeur et la mention « bon pour accord à la date de la naissance ».
  • votre carte d'adhérent pour que nous la mettions à jour.

Les contrats prennent effet à la date indiquée sur la feuille d'adhésion et accepté par la Mutuelle du Commerce et durent tant que les cotisations sont versées.

Toutefois, les adhérents des sections Volontaires et Retraités ne peuvent cotiser pour une période inférieure à 3 mois.

Les contrats peuvent être dénoncés par lettre recommandée avec accusé de réception 3 mois avant la date de résiliation souhaitée.

Les contrats de prévoyance

On note en Nouvelle-Calédonie, une réelle carence dans le domaine de la prévoyance individuelle et collective, ce qui génère de vrais drames familiaux en cas décès imprévus.


Le contrat de prévoyance est une solution simple et efficace qui assure à vos salariés une couverture sociale renforcée et une sécurité financière en cas d'accident grave ayant entraîné la mort ou l’invalidité permanente.

Il existe 3 groupes d'invalidité établis en fonction du niveau d'incapacité :

  • Groupe I : invalides capables d'exercer une activité professionnelle à temps partiel.
  • Groupe II : invalides incapables d'exercer une activité professionnelle.
  • Groupe III : invalides incapables d'exercer une activité professionnelle et qui sont dans l'obligation d'avoir recours à l'assistance d'une tierce personne pour effectuer les actes ordinaires de la vie.

Remboursements

Il convient de donner toutes les informations demandées. Une feuille de soins bien remplie est indispensable au traitement du dossier. Certaines informations sont particulièrement importantes : Consulter le document d’aide

Les soins effectués à l'étranger sont remboursés sur la base des tarifs CAFAT, à concurrence de la dépense réellement engagée, après intervention de la CAFAT. Ils sont remboursés :

  • dans le cadre d'un déplacement professionnel,
  • dans le cadre d'un séjour pour formation ou étude,
  • dans le cadre d'une hospitalisation inopinée et urgente.

Attention : Vous devez informer la CAFAT de votre déplacement avant votre départ.

Les soins effectués en France métropolitaine ou dans les DOM-TOM sont remboursés sur la base des tarifs de la Sécurité Sociale ou de la Caisse de Prévoyance Sociale de Polynésie (C.S.P.) pour les soins effectués en Polynésie.

Attention : les dépassements d'honoraires ne sont généralement pas pris en charge par les caisses.

En cas d' hospitalisation pour la part Mutuelle, il n'y a pas de pratique de tiers-payant , excepté avec l'Institut Mutualiste Montsouris à Paris.

L'organisation de la Mutuelle du Commerce permet un remboursement généralement dans un délai de 5 jour ouvrable à compter du jour du dépôt du dossier.

Le conjoint ou le concubin qui bénéficie de deux mutuelles doit déposer ses feuilles de soins à la mutuelle où il est adhérent et non ayant droit .

Les feuilles de soins des enfants (ayants droit) qui bénéficient de deux mutuelles, devront être remises à la mutuelle d’un des deux parents. En cas de séparation ou de divorce, la première mutuelle d'intervention sera celle du parent qui a la garde de l'enfant.

Les garanties des contrats Santé Plus, santé TOP et Santé Max prévoient le remboursement intégral du forfait journalier uniquement quand la Mutuelle du Commerce intervient dans le cadre de cette hospitalisation (en moyen risque ).

Le remboursement s'effectuera lors du traitement du dossier tiers-payant présenté par les hôpitaux ou les cliniques du territoire. Si votre hospitalisation relève d'une prise en charge à 100% par la CAFAT (ex : maternité, Longue Maladie) la Mutuelle du Commerce ne remboursera pas le forfait journalier d'hébergement.

La Mutuelle du Commerce ne rembourse pas les soins en rapport avec :

  • un accident du travail,
  • un accident scolaire,
  • un accident sportif,
  • un accident de la route avec tier responsable.

Prenez contact directement avec la CAFAT et l'assurance concernée pour la prise en charge de vos soins.

Toutes les feuilles de soins en rapport avec votre prise en charge Longue Maladie doivent être transmises directement à la CAFAT. Les feuilles de soins concernées portent la mention L.M. (Longue Maladie) ou sont rattachées à une prescription sur la partie supérieure d'une ordonnance bleue bi-zone.
Les feuilles de soins peuvent être déposées directement à la Mutuelle du Commerce :
  • soit à l'accueil,
  • soit dans les boîtes aux lettres prévues à cet effet, 
  • envoyées par la poste à :  BP P2 98851 Nouméa Cedex ou BP 1197 - 98860 Koné

Dans la majorité des cas, la Caisse primaire ne couvre qu'une partie de vos dépenses de santé. La somme qui reste à votre charge est appelée " reste à charge ", soit :

  • le ticket modérateur ,
  • la part des prestations non remboursées par la Caisse primaire,
  • les éventuels dépassements d'honoraires.

Les demandes de remboursement des prestations, accompagnées des justificatifs nécessaires, doivent être produites dans un délai maximum de deux ans à compter de la date des soins. Il en va de même pour les justificatifs des frais couverts par la garantie souscrite, et n'ayant pas donné lieu à remboursement de la part du régime obligatoire . Passé ce délai de deux ans, la Mutuelle ne prend plus en charge vos remboursements.

En dehors du cadre du tiers-payant , le règlement est versé sur le compte de l'adhérent. 
Dans certains cas, le remboursement peut être fait sur le compte d'une tierce personne bénéficiant d'une procuration. La mise en place d'une procédure de procuration est toutefois restreinte à des cas particuliers tels que :

  • le remboursement des soins des enfants de couples séparés ou divorcés,
  • le remboursement pour les assurés sans compte bancaire par exemple.

Les remboursements s'effectuent uniquement sur des comptes courants locaux.

Les banques n'acceptent plus les remboursements sur des comptes épargne.

Fonds social

Le Fonds Social s'adresse aux adhérents des sections Retraités et Volontaires âgés de 60 ans et plus et assuré depuis au moins 5 ans à La Mutuelle du Commerce.

L'aide est versée après paiement des cotisations. Pour les adhérents payant par prélèvement ou par chèque, l'aide est versée par virement. Pour les adhérents qui règlent à l'accueil : l'aide allouée est déduite du paiement effectué.