Glossaire

Personne ayant souscrit un contrat auprès d'une mutuelle régie par le code de la mutualité.

Personne qui a droit à des prestations du fait de ses liens avec l'assuré cotisant :enfants, conjoint, etc. Dans les mutuelles, les ayants droit sont aussi appelés bénéfciaires.

Somme versée par un adhérent à sa mutuelle pour bénéfcier de ses prestations.

La CAFAT (et parfois la Mutuelle) doit donner son accord de prise en charge avant la réalisation de certains soins : appareillages médicaux, séances de kinésithérapie, etc.

 

Mécanisme grâce auquel l'assuré est exempté de faire l'avance de frais de santé ou ne fait qu'une avance partielle. Le régime obligatoire (CAFAT par exemple) et/ou la Mutuelle payent ainsi directement les soins au professionnel de santé, centre de soins etc.

 

Un médicament générique est la copie d'un médicament original dont le brevet est tombé dans le domaine public. Il est moins cher, car son prix n'inclut pas l'amortissement des frais de recherche. Il a la même forme pharmaceutique (gélule, comprimé, solution ou suppositoire) et exactement les mêmes propriétés que le produit d'origine. Le générique est soumis aux mêmes circuits de contrôle et de validation avant la vente.
Pour en savoir plus, consulter le site generiques.cafat.nc 

Groupement de plusieurs personnes administré de façon démocratique et visant à garantir à chaque adhérent une protection sociale sans distinction d'âge, d'état de santé ou de situation fnancière, ni sans aucune autre discrimination de quelque sorte.

Le ticket modérateur est le montant restant à la charge de l'assuré après remboursement de la CAFAT et de la Mutuelle. Il correspond à 10% du tarif de responsabilité. Il peut toutefois être pris en charge si vous adhérez à un contrat optionnel ou si vous bénéficiez d'une 2éme couverture mutuelle. Il n'affecte que les assurés de la section Entreprises/Employeurs et non les adhérents des sections Retraités et Volontaires. Le ticket modérateur ne concerne que le petit risque.

Définition des différents types de risques :

Petit risque

Tous les soins et prestations pris en charge par la CAFAT à moins de 50% (généralement 40%) relèvent du petit risque.

Moyen risque

Tous les soins et prestations dont la prise en charge CAFAT est comprise entre 50% et 80% relèvent du moyen risque.

Gros risque (ou risque lourd)

Tous les soins et prestations pris en charge par la CAFAT à 100% relèvent du gros risque.

Définition des différents types de tarifs :

Tarif de convention
Tarif négocié conventionnellement entre les organismes de protection sociale et une profession médicale (ex : tarifs des médecins, des dentistes etc.).

Tarif réglementaire
Tarif imposé aux organismes par voie réglementaire, c'est-à-dire par délibération ou par arrêté (ex : les tarifs du Centre Hospitalier Territorial Gaston Bourret sont fixés par Arrêté du Gouvernement chaque année).

Tarif d'autorité
Tarif applicable au remboursement d'actes effectués par des praticiens non conventionnés, fixé à 40% du tarif conventionnel ou réglementaire.

Tarif de responsabilité
Tarif sur la base et dans la limite duquel les organismes d'assurance maladie s'engagent à intervenir. Les tarifs de responsabilité de la CAFAT sont identiques aux tarifs de convention ou aux tarifs réglementaires en cas de professionnel conventionné, et aux tarifs d'autorité en cas de professionnel non conventionné. Les tarifs de responsabilité de la Mutuelle du Commerce sont décidés par son Conseil d'Administration.